アメリカの医療と保険（８）

アメリカは自由主義の国であり医療も保険も原則は市場原理に基ずく営業行為である．
保険会社は医療機関と各医療行為に対する支払につき契約を結ぶ．　医師としては支払額の多い保険会社を選ぶのは当然で条件の良いの保険（複数）を受け入れて他の保険は拒否することも出来る．保険会社は支払を厳しく制限する方が経営上望ましい．また会社や個人には多様な保険（商品）を市場（会社別、地域別）を選別して個人にオファーすることが出来る．
国民は医師を選ぶ権利があるがその医師が受け入れる保険を買わねばならない．同じ保険会社でも保険料の高い保険から安い保険まで数種オファーされている．高い保険を買えば手厚い給付を受けることが可能だし健康に自信があればミニマムの保険料で済ますことも出来る． 自分の健康と経済状況にあった保険を選ぶことも大事なことである．
しかし何時病氣になるか判らないのこの選択はリスクが伴う．
力関係から云えば医師が最も強く個人が最も弱い．自由市場とはいえ市場の歪みは結局個人の保険料と診療費にしわ寄せが出てくる．　
医者になるには長期の教育と研修を積まねばならない．近年の大学教育費の高騰は一般社会の中でも飛び抜けて高い．　先端医療がもて囃されているが研究開発費は莫大で最終は医療機器の値段に上乗せされ個人の診療費に反映される．その上アメリカは訴訟社会．　医師がちょっとでもミスをすれば莫大な金額を要求されるので医師も身を守る為には高額の保険をかけなければならない．かくして医療費は高騰を続けアメリカ国民のうち４６００何人が保険を持てなくなってしまった．
なんとかしなければアメリカの医療制度は金持ちだけの医療クラブになり社会の基盤が崩れてしまう．　歴代の政府が国民皆保険を目指して法案を提示するもことごとく議会で葬り去られてしまった．
結局国民の大多数は金持ちで有ろうと貧乏人であろうと政府．国家権力の強制を嫌いあくまで健康、医療は個人の問題．各自身の丈にあった保険を買えばよいという考えのようだ．

アメリカの医療と保険（７）

一般的に診療を受けてから一ヶ月ほどで保険会社から医療給付明細書が届く．それには

医療機関からの請求額、保険会社と医療機関の取決め額、保険支払額,　自己負担額が表示されておりこれに基づき医療機関から請求書が送られてくる．

最初の請求書はSwedish Hospital, Edmonds  からでMRI を含むEmergencyTreatmentsの請求総額$9798, 自己負担分＄3202 で高額ではあるがEmergencyでありある程度理解出来る．　 

さて手術（Cyber Knife Surgery）を実施するSwedish Hospital, Cherry Hill　には初回コンサルティング、MRI撮影、ネットマスク作成、各一回　Ｘ線照射５回 合計８回サービスを受けた．これに対する請求書が病院、医師、技師、設備,　採決など合計３２件、（内容は数えていないが１００件を越すだろう）２−３ヶ月にわたりバラバラにやってくる．しかも直接病院や医師からでなくグループのAccount Center やCollecting Agencyから送られてくるのでよく見ないとどこからの請求か判らない．しかも金額だけでも保険会社から受取った医療給付明細書と照合しなければならないので一苦労．

さてその請求書、算術的に数字は合っているがいくら眺めていても内容が良くわからない．同じ医療行為でも医療機関により請求額は＄1000のところもあれば＄5000のところもある．医療機関は請求し放題なのである． 保険会社と医療機関の取決めの詳細は個人には判らない．保険会社は医療機関の請求額と保険会社の支払額の差を”Discount”と呼んでいる．　自己負担分は毎回診療の度に支払う診療費（Co-Pay）と診療請求に対する負担割合（C0-Insurance）、それを自己負担限度枠に組み入れる金額（Deductible）の合計．

この内容につき保険会社に質問すると一般公式を説明するばかりで内容詳細については医療機関に問い合わせてほしいと云う．医療機関は医療給付の総体を述べるだけで明細については公開しない．エージェントは”そんなことを問い合わせても何も分からない”と始めから諦めている．

数多くある請求書の中でSwedish Account Center からの請求書（個人負担分）の一件は合計＄7397であった．

請求書の下に小さな字でーPay in full today and you may be eligible for a Prompt Pay Discount.ー（すぐに支払えば割引可能）と記載されているのが目に入った．電話すると20％のディスカウントという．$1479 (約15万円）もセーブになる．早速支払ったが後で元の請求額は何に基づいているのかという疑問と殆どの人はなかなか支払わないのだろうと思った．

手術後一週間の経過報告と一ヶ月ほどで妻は日本に行くことになっていたのでそれについて電話で質問した．　僅か５分程度の問い合わせであったが＄5000ほど請求されていた．

時間が経過し支払いが嵩んでくると請求に対する疑問が膨れ上がるばかりでしだいに怒りがこみ上げてきた．　

３ヶ月ほどして計算してみると総額＄160000（約1600万円）にも上っていた．妻が買っている保険の自己負担限度が$12500（約125万円）なのでなんとか凌げたがそれでなければ破産していたところである．

アメリカのホワイトカラー・ホームレスの４割は医療費破綻だと云われているがやっと事情が飲み込めた．
一千万人を超える不法移民の最低限とはいえ出産の費用を負担し市民権まで与える一方ある程度の保険をかけていても高額の医療費負担に家まで手放しホームレスになる人が数多くいる．　そこまでいかなくても無保険の人が４６００万人もいるとはなんとしても納得出来ないアメリカの現状である．

アメリカの医療と保険（６）

手術にはそれなりの準備が必要である．
始めに手術用のMRIを撮る．
頭部をベッドに固定する為の樹脂製のネットマスクを作成する．　
個々人の頭部形状に会わせた特注マスクなので出来上るまで２週間ほどかかる．
さて実際にCyber Knife Surgeryが始まったのは８月半ばだった．
朝１０時に病院に到着、妻は手術のために準備特別にすることもなくそのまま手術室に入る．　
私は手術が終わるまで広くて静かなロビーでiPadでニュースを見るかStar Bucksでコーヒーを飲んで待っていた．実際のX線照射は30−40分ぐらいだろうか？　５０−６０分経つと妻は何ごともなかったようにロビーに現れた．ベッドに固定されていたので少し肩が凝る程度で特に疲れた様子でもない．
２２年前の手術は１３時間かかった．　４日間は集中治療室に入っていた．　微細な脳神経の間の癌を取除くのは大変な作業であり危険を伴う．　左の聴覚神経を失ったが仕方のないことだった．体力回復に一年、顔のゆがみが直るには２年かかった．
今回は入院する必要がないばかりか一日一時間の治療（手術）で直後から日常生活に戻れる．　医学の進歩，先端技術の恩恵を実感した．

その後病院近くのカフェでランチをするかシアトルのダウンタウンまで足を伸ばすか公園を散策するかしばしの時間を楽しんで車を運転して家に帰った．　
これが月曜から金曜まで一週間続いたがパーキングが病院の地下にあり何時でも駐車可能．　患者の数もまばらな病院で静かな時を過ごすなんだか申し訳ないような拍子抜けするような５日間であった．
この病院はRadiological Surgery Centerの文字どおりX線手術専門の病院なので一般の病院と違って患者数が少ないのは当然だが広々としてあまりにもきれいなので少々違和感があるのだ．　医師,　エンジニア、看護師、事務員の数は患者の数より遥かに多いのではないか．東棟 (James Tower) にはBall Roomや会議室が並んでおりホテルと殆ど変わりない．
もちろん学会や研修に使うのだろうがこの病院の経営どうやっているのか少し気になった．

アメリカの医療と保険（５）

Choice of Surgeries

Dr. Gwinn の説明によると処方としては次の方法考えられるという．
１．　伝統的なOpen Surgery - 頭骨の一部をはずしてで腫瘍を取り除く方法．　（２２年前に経験済みだが長時間かかるうえ体力を消耗し回復に時間がかかる）
２．　Radiological Surgery - X線照射でがん細胞を破壊する
＜Ganma Knife Surgery＞　一日５時間かけて一気にやってしまう．
＜Cyber Knife Surgery＞　５日に別けて１時間ずつやる．
３．　このままにしておいても良性で進行が遅いのでしばらく様子を見る．
妻は　Open Surgeryは２２年前に経験済み.  ２度とやりたくないという．　さりとてこのまま不安と不快さを抱えたまま生活できるわけはない．　当然のことながら　＜２． Radiological Surgery＞を選んだ．
中でも ＜Cyber Knife Surgery＞は一日の負担が少なく終わればすぐに帰宅できる上日常生活に何ら支障ないという．　仕事があれば終わってすぐに仕事に戻れるというから画期的な治療法である．
日本にいる友人が前立腺癌で放射線治療を受けたとの話を思い出してこのRadiological Surgeryは同じ手術ではないかと思った．

アメリカの医療と保険（４）

Radiological Surgery Center

Swedish Hospital, Cherry Hill はシアトルのダウンタウンから少し外れた住宅街にある脳の診療と手術をする専門の病院である．　
紹介してもらった脳外科の専門医Dr. Maybergのオフィスに電話すると彼は長期休暇で７月始めまでオフィスに戻らないと云う．（アメリカの医者は毎日早朝からよく働くが休暇をとる時は徹底している．　一ヶ月の休暇は普通）
いくら緊急を要する状況ではないとはいいながら不安を抱えたまま一ヶ月以上待つのは忍耐の限度を超えているので英語と交渉力に長けた息子に病院と交渉してもらって一週間後に別の専門医 Dr. Gwinnに診てもらうことになった．．

家内の病気・手術を聴いて一番心配したのは子供達であった．　２２年前（当時は二人とも高校生）の大手術を覚えているから不安に思ったに違いない．　息子は医師がMRIの検査結果を見て家内にする説明を同時に電話で聴きたいので医師と病院の許可をもらって欲しいと云った．
日本にいる娘もこれを聴いて夜中ではあるが参加するという．
しかし病院としてはライブで個人情報を病院外に提供するのは例がなくBoardの許可が必要で時間的にも間に合わないので残念ながらこの申し入れは却下された．
息子は病院とドクターの評価を徹底的に調べた．　脳外科関係ではSwedish Hospital, Seattleは全米でもトップ５に入る評価の高い病院であることが判った．　
大きな手術は医師団を組んで行うのが普通である．

１．　MRIの写真を見て病氣の性格と対処の仕方、手術の妥当性と方法を総合的に説明するドクター
２．　手術の方法・選択が決まればそれに合った専門の脳外科ドクター
３．　手術用MRIの撮影技師（３Dコンピュータ・グラフィックみたいなものだと思う）
４．　手術用のネットマスクを作成する技師
５．　手術の結果説明とアフターケアの指導をする医師
ともかくここまで多くの人が関わるのかと思うほど多くのドクター＆エンジニアが関わっている．

アメリカの医療と保険（３）

Emergency Check
昨年の５月末家内が左足のしびれを訴えた。　以前に左足首を捻挫したことがあるのでその後遺症かもしれないと暫く様子を見ていたが数日後に左顔面から舌先にかけてしびれが出てきたので主治医に相談したら翌朝Swedish Hospital(総合病院）の Emergencyに行くよう云われた。
本人も私も脳梗塞を疑った．主治医もこの症状から判断してEmergencyと判断したに違いない。
＊　翌朝７時にEmergencyに駆け込むと同時に受付で名前と社会保障番号を告げ保険証をみせる。　若干症状を説明しようとすると遮られた．（３０秒）　基本カルテは主治医のクリニックより病院ネットワークに入力されており同じメディカル・グループなら何時でもアクセス可能である．
＊　玄関のカウンターでプリントアウトされたIDブレスレットを付ける.（３０秒）　
＊　簡易検査室に運ばれる（１分）
＊　検査着に着替えベッドに横たわる．（２分）
＊　私がEmergency Treatment Fee $100.00を係員に簡易末端でカードで支払う（１分）
＊　器械で血圧、脈拍、心電図、などの記録をとり看護師が血液を採取、ベッドで簡易Ｘ線写真を撮る。ベッドに座ったままＸ線写真がとれるとはこの時まで知らなかった。（１０分）
＊　ここまで計１５分かかった．MRIをとるため別室に移動。
さらに２０分経過してMRIの結果が判明した。
Emergencyとはいえこのスピードにはさすがと感心した．

担当のDr. Davisは頭部左にゴルフボール大の聴覚神経腫瘍が見つかったと告げた．すぐに命に関わることはないが専門医に診てもらう必要があるといいその場で同じ系列 (Swedish Hospital, Cherry Hill) の脳神経外科医を紹介してくれた．翌日オフィス電話してアポイントの時間をとるだけに段取りがしてあった．ワシントン州はITの本拠地だけあって最も進んだ医療システムが構築されている．すべての医療機関はインターネットを通じて個人の基礎データ、病歴や検査結果、現行の投薬や投薬の歴史などにアクセスできる．
ドクターは患者を診るだびに診断結果を末端に打ち込み処方箋も同時にインプットしてクリックすれば指定のドラッグ・ストアに即座にオーダーが入る．　患者は帰りに立ち寄って薬を買う．　
誰でもレジスターしておけばWebを通じてアポイントの予約、診断、検査結果を見ることができ過去のメディカル・ヒストリーも把握できる．

聴覚神経腫瘍は２２年前にも煩っており同じ場所に再発したものだった．
その時はニューヨークのPresbyterian Hospital で１３時間に及ぶ大手術（Open Surgery)をし回復に２年を要した．　生命の危険はないとはいえ家内は悪夢のような日々を思い出して落ち込んでしまった．
私は病気の内容を熟知していたので（生命に別状はないということと良性で進行が遅い）少しは心配しながらもあまり動揺はなかった．

アメリカの医療と保険（２）

私は政府が実施する高齢者保険（Medicare)の受給者だが家内は一般の医療保険を買っている。アメリカでは高齢者保険を除けば政府がコントロールしている保険はなく一般の健康保険は私的な損害保険と同様、商業活動である．保険をかけようと思えば自分に最適な保険を探さねばならずー（Shopping Insurance）保険を掛けることをー（Purchasing Insurance）といい被保険者は（Client）と呼ばれている.
この数年の一般保険料の急激な値上がりに頭を抱えていた我家であるが今年の保険料（はさらに５０％Up（月額＄６００になる）と通常の範囲を超えている。保険料をセーブする為には保険の質を落とすか（例えば歯科のカバーをはずす）安い保険を買ってイザ病氣になれば 高額の医療費を自己負担しなければならない．　
オバマケアが２０１４年から実施されることになって昨年の夏ごとから再三にわたり保険会社から「従来の保険は新年度には引き継がれずキャンセルされる」ので新しい保険を買うよう通知が来ていた。
しかし議会と政府の話し合いが付かず混乱が続いていたので保険会社からも１２月まで具体的な保険料は提示されずぎりぎりになって暫定保険料で契約する末。　
しかし５０％も値上がりすると保険を買えない人が続出。年末時点で６００万人の人が新たに無保険になると云われた。　国民皆保険を目指しているにもかかわらずこれは全く皮肉である。　個人のみならず企業もまた苦境に陥った。　企業の大小を問わず保険料が５０％も値上がりすると企業の経営に大きなインパクトを与える。　大手上場企業（最大の小売業Walmartもふくむ）でさえ従業員に対する保険の給付を取りやめ保険料補助に切り替えるところも出てきた。　全く先進国のこととは思えないひどい話だ．
保険料を上げたにもかかわらず保険会社のオファーする保険の内容も細かなところでカバーの料率が低くなったりカバーする領域が狭まった。　
素人がこの内容変更の詳細を検証するのは不可能であり全く詐欺まがいだ．昨年夏家内が病氣で手術をしたことからアメリカの医療と保険の複雑さ・悪辣さに否応なく巻き込まれることになりアメリカの「白い巨塔」の実態を知ることとなった。

アメリカの医療と保険（１）

アメリカの医療と保険
アメリカ社会の癌は GUN （野放しの銃）とDRAG （麻薬）それに「医療保険制度」である。　「野放し銃」に関しては乱射事件が頻繁に起こるし麻薬はアメリカの日常として世界中に知られている．　しかし医療の問題は１００％国内問題であり海外で話題になることはない．　アメリカの医療保険制度がいかに複雑で不透明で人々をまた会社を苛立せているか日本では全く報道されていない．
 この問題に付いて少なくとも過去２５年、歴代の政府が規制と改革を試みたがいずれもめぼしい成果を上げていない。　それどころかこの問題が取り上げられるたびに国論は二分され現状はむしろ悪化していると思われる。．
日本はほぼ完璧と云ってよい銃規制と国民皆保険が実施されているので感覚的に理解し難いかもしれないがアメリカで普通に暮らしている市民にとっては身近で切実な（人の命に関わる）問題であるから本当に深刻である。

昨年オバマ大統領は議会を強行突破しオバマケアと呼ばれる国民皆保険を制定しこの一月より施行し始めたが残念なことに現実は混乱の極みである。（オバマケアとは安い保険料でベーシックな医療はカバーできるという保険を提供するというもの。主として低所得層と若い世代に保険に加入させることを目的にしている）
いままで（高齢者保険を除き）民間で行われてきた医療保険制度に慣れない，しかも効率の悪い政府が乗り出してきたので実施以前から技術的なシステムの問題とと制度の手直しに追われて大統領の面目は丸つぶれ。　政府と民主党の評判はがた落ちで１０月の中間選挙は民主党の惨敗は確実とみられている。

余談になるが一年前から共和党が予算編成と政府支出の上限引き上げの議論に大統領が提案する医療保険改革法案の変更や実施時期の遅延を絡ませたため双方が妥協点を見いだせなかったのがアメリカ政府のシャットダウンという未曾有の事態を引き起こした原因なのである。　（つづく）

アカデミー賞

毎年恒例のアカデミー賞、今年も何となく惰性でTVを見てしまったが個人的には
＋　いまの人気スターをまとめて見ることができる．
＋　最近の先端ファッションを見ることができる．
＋　過去一年間のいい映画を総括して発表してくれるのでそれを参考にいくつかの映画を見る
などの利益がある．
受賞は俳優や監督のみならず脚本、写真、撮影,　編集，音楽と映画製作に関わるあらゆる部門が受賞するわけで映画関係者全員の励みとなる．
また忙しい俳優,監督達が映画人として一同に会するのはこの機会しかない．　
年齢をとった往年の大スターが若い女優に支えられて登場するのも年齢をとったファンにとっては懐かしく若かりし頃を思い出すのである．　
つまり映画関係者にとって年に一度の全国大会であり誰が受賞するかしないかは二の次で懐かしい人々に会える全校同窓会みたいなものだろう．
今年ノミネートされた映画のなかでであまり興味のあるものはなかったが敢えて云えば＜GRAVITY＞ぐらいなものだ．　不作の年なのかもしれない．